Ce site n'est pas optimisé pour mobile
Il appartient à chaque médecin d’analyser la situation clinique de son patient
et la présentation Otsuka – Lundbeck n’a pas pour objectif de l’influencer dans sa pratique.
Le médecin reste indépendant dans sa prise en charge.
Empowerment
Issu des mouvements communautaires et minoritaires aux Etats-Unis dans les années 70, ce concept repose sur l’octroi de plus de pouvoir aux individus pour qu’ils puissent agir sur leurs conditions sociales, politiques et économiques. L’empowerment , que l’on pourrait traduire par « capacitation » ou « empouvoirisation » , néologisme qui s’en rapproche le plus, articule deux dimensions : celle du « pouvoir » en tant que tel et le processus d’apprentissage qui va permettre d’y accéder. L’objectif en santé mentale est donc que les individus puissent exercer un contrôle direct sur leurs décisions et les évènements qui pourraient impacter leur vie au quotidien, donc de favoriser le processus qui mène au pouvoir interne. L’empowerment exige des conditions pour qu’il puisse être mis en place : le sujet doit participer, pour reconnaitre et faire reconnaitre sa compétence, travailler l’estime de soi et enfin pouvoir exercer une conscience critique.
Rétablissement
Dans le processus de guérison d'une maladie psychique, il est impératif de prendre en compte les attentes du patient et la manière dont il va vivre la maladie, le « pendant » mais aussi « l’après ». C'est dans cet esprit que la notion de rétablissement (recovery en anglais) s'est développée et a pris une importance considérable dans le champ des maladies mentales. Deux types de définitions ont été proposés, répondant à différents courants. Des études longitudinales (c'est-à-dire sur une durée importante) ont montré une grande hétérogénéité de l'évolution de la schizophrénie : le rétablissement définit alors une étape difficile à mesurer qui représente un niveau durable de rémission symptomatique et fonctionnelle, c’est une définition plutôt « médicale ». La seconde optique aborde le rétablissement du point de vue du patient, intégrant le niveau de développement personnel et d'adaptation du sujet. Cela correspond chez le patient dépressif à la reconnaissance de la maladie, à la reprise de contrôle de ses actes pour un accomplissement personnel et redonner du sens à sa vie. Pour certains c'est même l’occasion de bénéficier de l'expérience de la maladie pour en retirer un enseignement personnel, donc de se constituer une identité où l'auto-détermination prédomine. Les définitions du rétablissement sont très imprégnées de la culture nord-américaine qui parle « d'espoir » (le changement est possible), de responsabilisation, d'exercer un contrôle de sa trajectoire de vie, de reconnexion avec l'environnement social, de redéfinition des buts et de l’identité, et qui insiste parfois sur la notion de spiritualité. La gestion des symptômes (connaissance du trouble et développement de stratégies personnelles contre la maladie) et des stigmates de la maladie sont des points très importants du rétablissement. Ce concept a donc un très fort succès auprès des patients qui voient en lui le moyen d'être un acteur de leur guérison.
ANNEXES
Ce cas clinique retrace le parcours d'Elisabeth, une patiente
atteinte de schizophrénie, sous un format innovant.
À la fois
ludique et pédagogique, Psymmersion vous permettra d'échanger sur
vos pratiques et d'enrichir vos connaissances sémiologiques.
Elaborés avec la collaboration de Dr. Isabelle Alamome,
Dr. Odile Amiot, Dr. Stéphane Mouchabac et des infirmiers M. Nicolas Geais et M. Xavier Hérail.
ELISABETH- 28 ANS
C’est une patiente connue, diagnostiquée. Elle a eu un premier épisode délirant et bruyant il y a 6 ans, mais est aujourd'hui stabilisée après un parcours de prise en charge complexe avec une bonne observance de son traitement actuel.
Depuis cet épisode, elle va beaucoup mieux et suit correctement son traitement (comprimés). Elle est aujourd'hui en rémission, et en contrat de professionnalisation depuis quelques mois.
Visite à domicile
Elisabeth est dans son studio. Elle a un comportement délirant.
Son petit ami Hugo, absent tout le week-end, la retrouve en
état de confusion mentale.
En couple depuis peu, il ne connait pas
ses antécédents médicaux, mais avait remarqué à plusieurs reprises
qu'elle pouvait agir de façon "étrange".
Très inquiet, il fouille dans ses affaires et trouve un document du centre hospitalier qui l'avait prise en charge. Il appelle le service.
Après discussion avec le psychiatre, une visite à domicile doit être réalisée.
L'infirmier connait Elisabeth de sa précédente hospitalisation.
Lorsqu'il arrive au studio, celle-ci est très surprise de le voir, elle ne comprend pas…
Visite à domicile
1-Quelles propositions vous paraissent les plus importantes à aborder avec votre patiente ?
3 choix possibles -
Visite à domicile
2-Quelles propositions vous paraissent les plus importantes à aborder avec votre patiente ?
3 choix possibles -
Visite à domicile
3-Quelles propositions vous paraissent les plus importantes à aborder avec votre patiente ?
3 choix possibles -
Visite à domicile
4-Quelles propositions vous paraissent les plus importantes à aborder avec votre patiente ?
3 choix possibles -
Visite à domicile
5-Quelles propositions vous paraissent les plus importantes à aborder avec votre patiente ?
3 choix possibles -
Visite à domicile
La priorité est placée sur la compréhension de la situation, sur la gestion de la crise
d'Elisabeth.
L'objectif étant qu’Elisabeth accepte l'hospitalisation en unité libre (après évaluation du professionnel)
sans avoir à passer par une unité fermée (ce qui pourrait entrainer un sentiment d'échec important).
Réflexion face à l'utilisation du tutoiement pour faciliter le contact dans une phase de crise.
Utilisation de ses ressentis de professionnel, et évocation de ceux-ci auprès des patients lors des
entretiens.
Importance de l'évaluation des idées suicidaires.
Questionnement face à la pertinence d'informer Elisabeth lors de ce premier entretien, qui a évoqué son mal-être actuel.
Hospitalisation libre
Elisabeth est accueillie à son arrivée par l'interne de garde. Le lendemain, elle est reçue en consultation par le psychiatre.
Hospitalisation libre
L’interne consulte le dossier de la patiente afin de prendre connaissance de ses antécédents
(hospitalisation, consultations et prescriptions).
L’entretien se déroule dans la chambre de la patiente. L’interne est accompagné d’un IDE.
Elisabeth est peu loquace et dit qu’elle veut dormir.
L’interne prescrit de quoi l’apaiser (benzodiazépine) pour la nuit, si anxiété, en attendant l’entretien
médical prévu le lendemain matin avec le médecin du service.
Il prescrit aussi les examens d’entrée : prélèvement sanguin, ECG, PCR.
Malgré le traitement si besoin, Elisabeth déambule dans le service et sollicite l’équipe soignante car
elle a besoin de parler pour se rassurer.
Hospitalisation libre
1-Quelles propositions vous paraissent les plus importantes à aborder avec votre patiente ?
3 choix possibles -
Hospitalisation libre
2-Quelles propositions vous paraissent les plus importantes à aborder avec votre patiente ?
3 choix possibles -
Hospitalisation libre
3-Quelles propositions vous paraissent les plus importantes à aborder avec votre patiente ?
3 choix possibles -
Hospitalisation libre
4-Quelles propositions vous paraissent les plus importantes à aborder avec votre patiente ?
3 choix possibles -
Hospitalisation libre
5-Quelles propositions vous paraissent les plus importantes à aborder avec votre patiente ?
3 choix possibles -
Hospitalisation libre
Il s’agit de créer un lien thérapeutique satisfaisant sur la durée de l’hospitalisation pour permettre
une compliance aux soins.
- Évaluation sémiologique complète
- Recherche de facteurs déclenchants ou de comorbidités
- Évaluation de l’étayage social proche
- Évaluation du consentement aux soins (hospitalisation et traitements)
- Réflexion sur les aspects médico-légaux : secret médical, personne de confiance, tiers dans les
hospitalisations sous contraintes...
Elle va rester une quinzaine de jours. Pendant son hospitalisation, on lui propose une injection retard, qu'elle refusera. Il sera décidé qu'elle reprenne son traitement initial.
Sortie d'hôpital
Elisabeth s'apprête à sortir de l'hôpital. Le psychiatre passe dans sa chambre, notamment pour lui prodiguer des conseils d'observance.
Hugo, son petit ami présent dans la chambre, minimise l'épisode et exprime une réticence par rapport au traitement médicamenteux.
Sortie d'hôpital
QUEL THÈME SOUHAITERIEZ-VOUS ABORDER ?
Directives anticipées
1- L’élaboration de directives anticipées sont-elles opportunes pour cet épisode ?
1 réponse possible
Equipe de soins extra-hospitalière
2-Quand la consultation avec l’équipe de soins extra hospitalière doit-elle être envisagée ?
Plusieurs réponses possibles
Secret professionnel
3-L’information aux aidants se heurte-t-elle au secret professionnel ?
Plusieurs réponses possibles
Sortie d'hôpital
Ce temps est intéressant dans la mesure où il permet d’aborder la problématique de la continuité de soins, entre l’intra-hospitalier et l’extra-hospitalier, mais aussi le rôle des aidants dans la prise en charge (mise en place de la consultation en CMP). La notion de crise est implicite : c’est un état transitoire avec un avant, un pendant et un après. Il faut donc anticiper au mieux cet après.
La place des aidants a été évoquée, avec le cadre du secret médical. D’autant que dans notre situation celui-ci était ambivalent.
Nous avons abordé aussi la notion de directives anticipées, qui reste encore peu développée en France alors qu’elle a une place plus importante dans de nombreux pays. Celles-ci donnent au patient un moyen de donner un cadre préalable et éclairé qui permet d'anticiper ses demandes de soins futurs et de fournir des informations sur les traitements médicamenteux, les instructions non médicales et la personne autorisée à prendre des décisions pour lui.
CMP
Après 13 semaines (3 mois) et plusieurs rendez-vous, Elisabeth souhaite discuter de son traitement avec son infirmière référente au CMP.
Celle-ci informe ensuite son psychiatre, afin de programmer une consultation avec Elisabeth.
CMP
QUEL THÈME SOUHAITERIEZ-VOUS ABORDER ?
Choix initial thérapeutique
1- Quels arguments sont, pour vous, prioritaires au moment du choix thérapeutique initial ?
Plusieurs réponses possibles
Traitement retard
2- Quels arguments sont pour vous déterminants dans la mise en place d’un traitement retard ?
Plusieurs réponses possibles
Changement de molécule
3- Quels arguments sont pour vous prioritaires pour le choix d’un changement de molécule ?
Classer de 1 à 6 -
-
Manque d’efficacité sur les symptômes positifs ?
Cela permet la prise en charge des symptômes délirants ou hallucinatoires résiduels. -
Manque d’efficacité sur les symptômes négatifs ?
Il est pertinent d’évaluer l’effet sur les symptômes négatifs (inhibition, retrait social prédominant) -
Effets secondaires extrapyramidaux ?
La patiente présente des dyskinésies, troubles de la marche, tremblements. -
Effets secondaires métaboliques ?
La patiente présente une prise de poids, et un syndrome métabolique. -
Effets secondaires endocriniens ?
La patiente présente une hyper prolactinémie. -
Favoriser une molécule qui existe en une forme retard ?
Choix de la galénique. Observance / Qualité de vie.
CMP
Importance du suivi au long cours des troubles chroniques.
Evaluation des symptômes mais aussi du vécu de la maladie à distance des épisodes de crise.
Recherche des causes de mauvaise observance / de souhait d’arrêt de traitement.
Importance de la psychoéducation : pathologie chronique, observance aux soins.
Evaluation et prise en charge d’éventuels effets secondaires : traitement correcteur ou switch de molécule.
Recherche de la galénique la plus appropriée à la situation des patients.
Conclusion
Plus de 6 mois se sont écoulés. Aujourd'hui, Elisabeth va beaucoup mieux. Elle est célibataire et a de
nombreux nouveaux projets !
Elle voudrait modifier son traitement par un traitement injectable.
Conclusion
Conclusion
QU'EST DEVENUE ELISABETH ?
Nous retrouvons Elisabeth à deux ans de sa dernière hospitalisation et à plus d’un an de la modification de son traitement qui comporte un antipsychotique à libération prolongée en monothérapie.
Elisabeth conserve un état psychiatrique à ce jour stabilisé. Elle ne présente plus de symptômes productifs et n’est pas gênée par des éléments de persécution ou des hallucinations. Elle a consommé de nouveau du cannabis de manière récréative et très épisodique à deux reprises. La sensation qu’elle a pu en ressentir a été plutôt désagréable et, par crainte d’une rechute, elle n’a pas confirmé de nouvelles reprises malgré l’insistance de ses amis.
Finalement, elle s’est réorientée au niveau professionnel et est actuellement en formation en alternance en banque et finance. Elle alterne donc entre des semaines à l’école et des semaines en banque où elle s’est très bien intégrée.
Au niveau cognitif, elle a simplement quelques petits troubles de la planification des tâches. Grâce aux ateliers d’éducation thérapeutique et de remédiation cognitive, elle a pu trouver des stratégies pour y remédier.
Sa seule problématique est qu’elle n’a pas eu d’autre compagnon depuis Hugo. Elle semble avoir envie d’un nouveau compagnon mais elle est particulièrement investie dans sa formation et préfère pour l’instant rester concentrée sur cela.
Elle conserve un poids à la limite supérieure. Elle a pu refaire un peu de sport mais de manière trop irrégulière pour en obtenir une efficacité sur sa silhouette.
Lorsqu'on interroge Elisabeth sur son ressenti actuel, elle dira qu’elle se sent « bien », qu’elle est « heureuse » de sa stabilité actuelle et que son seul objectif est de ne pas être à nouveau hospitalisée car « cela [lui] a fait beaucoup de mal ». En revanche, elle conserve une frustration de ne pas avoir pu faire les études qu’elle souhaitait, mais elle est tout de même assez satisfaite de sa formation actuelle.
MERCI D'AVOIR PARTICIPÉ
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